不少患者看完病拿着病历后有一个体验：为什么医生写的字是龙飞凤舞体，如同“鬼画符”，难道就不能好好写字吗?病历虽薄，却承载厚重责任。一旦产生医疗纠纷，不规范病历让医方担责可能性大大增加。

据济南市人民政府官网显示，7月以来，已有6家医疗机构因病历书写问题被济南市卫健委处罚。其中包括济南神安医院、山东手足外科医院、山东大学齐鲁医院高新区医院、济南妇儿医院等。

卫生监督部门开“罚单”，加强对病历的严格监管，值得医务人员及医院管理者关注。

6家医院被罚

其中，济南神安医院未按规定填写病历资料(入院记录、病程记录、知情同意书，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(四)的规定，予以警告及罚款1.5万元；

山东手足外科医院未按规定实施医疗质量安全管理制度、未按规定填写病历资料，且因未按规定填写病历资料受到过卫生行政部门处罚，其行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款、第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(一)(四)的规定，予警告并罚款4万元；

济南舜德护理院未按规定实施医疗质量安全管理制度、未按规定填写病历资料，其行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款、第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(一)(四)的规定，应予处罚警告及罚款1.5万元；

济南妇儿医院未按规定填写病历资料(知情同意书),经两次行政处罚后再次发现该行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(四)的规定，予以警告并罚款4万元；

山东大学齐鲁医院高新区医院未按规定填写病历资料，其行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(四)的规定，应予处罚警告及罚款1.5万元；

济南慈家护理院有限公司的济南慈家护理院未按规定实施医疗质量安全管理制度、未按规定填写病历资料，其行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款、第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(一)(四)的规定，应予处罚警告并罚款4万元。

谁来规范病历填写?

2020年，医法汇医事法律团队对全国法院系统医疗损害责任纠纷案件审理情况的大数据进行了分析。

数据显示，在衡量医方责任比例时，如果医院有病历书写不规范情况，法院更容易将责任比例向院方倾斜，这样的案件约占三成以上。此外，司法实践中被“推定过错”涉及最多的情形，也出现在病历资料问题上。

对此，我国曾出台多项法规，要求医疗机构对病历进行严格监管：

2018年10月1日，国务院颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》。对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。条例第四十七条规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。其中罗列的9种情形是：

(一)未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；

(二)未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

(三)开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；

(四)未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

(五)拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

(六)未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专(兼)职人员；

(七)未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

(八)未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；

(九)其他未履行本条例规定义务的情形。

《条例》第十五条指出，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2010年3月1日，原国家卫生部修订施行《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作了详尽的规定。

2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》中，第一千二百二十二条指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。此外，近日审议中的《中华人民共和国医师法(草案二次审议稿)》中的第二十三条，也对医师管理病历提出了进一步要求。

不规范填写病历或保管病历，不但要受卫生行政法规的处罚，还要接受医保基金监管条例的处罚。

2021年5月1日起实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

病历规范从无到有，病历管理追责逐渐明确，可见我国对病历监管的日趋严格。